מה ההבדלים בין אובדן כושר עבודה למטריה ביטוחית?

ב-7 לדצמבר 2017, נשלח מכתב למנהלי חברות הביטוח שכותרתו “שיווק פוליסות אובדן כושר עבודה”. במכתב זה, מגדיר הממונה על שוק ההון והחיסכון מתי מותר לשווק כיסוי לאובדן כושר עבודה ומטריה ביטוחית. במסגרת ההברה נקבע כי למובטחים בקרן הפנסיה ניתן להציע רק הרחבות איכותיות לכיסוי הקיים בקרן הפנסיה ולא הרחבות כמותיות.

במאמר זה, נסקור את ההבדלים בין כיסוי אובדן כושר עבודה ולכיסוי הנכות בקרן הפנסיה ואת המשמעות של רכישת מטריה ביטוחית.

ביום 29/09/2016 פרסמה רשות שוק ההון את חוזר  “קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה”. החוזר נועד להבטיח תנאי בסיסיים זהים לפוליסת אובדן כושר עבודה יחד עם הרחבות לכיסוי הבסיסי בהתאם לבחירת המבוטח.

אובדן כושר עבודה (החל מ-8/2017)
ההגדרה לפי החוזר של רשות שוק ההון והחיסכון הינה אחידה לכלל היצרנים והיא מוגדרת כך:
“המבוטח ייחשב כבלתי-כשיר לעבודה באופן מוחלט לצורך כיסוי ביטוחי זה בלבד, אם במהלך תקופת הביטוח, עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו באופן זמני או קבוע לתקופה העולה על תקופת ההמתנה, בשיעור של 75% לפחות הכושר לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה או בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח”.

“לפני קרות מקרה הביטוח” – תקופה שלא תעלה על שלוש שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה של שלוש שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.

הגדרת נכה בקרן פנסיה (תקנון תיקני)

“נכה – עמית מבוטח שלפחות %25 מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים. קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות תקנון זה”.

 

אז מה ההבדל בין 2 ההגדרות?

רבות כבר נכתב על ההבדלים בין שני הכיסויים. בעוד שהכיסוי בקרן הפנסיה נחשב לכיסוי נחות שבוחן רק את יכולתו של העובד לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו. הכיסוי בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, יבחן גם את עיסוקו של המובטח ערב קרות מקרה הביטוח.

פסק דין בית המשפט לעבודה מיום 09.01.2017 בתביעת ליאור מועלם נגד מנורה מבטחים פנסיה וגמל הבהיר את העקרונות להגדרת המונח “נכות” על פי תקנון הקרן. בית הדין בגיבוי אגף שוק ההון קבע 2 קביעות מהותיות ביותר :

1. די  ש”בעבודה” מתאימה לאחת מההגדרות: השכלתו או הכשרתו או ניסיונו על מנת שתיחשב לעבודה מתאימה .ודחה את טענת התובע לפיה ההגדרה צריכה לעמוד בכל 3 התנאים יחד.

2. בנוסף השאלה שתיבחן בעת תביעה, הינה מסוגלות העמית לעבוד בעבודתו או בעבודה אחרת המתאימה לו ולא  באם אכן עובד בפועל .

בית הדין בחן את הגדרת מקרה הביטוח בחברות הביטוח למול הגדרת הנכות בקרן הפנסיה והבהיר בקביעתו כי הגדרת הפוליסה דורשת התאמת עבודה לפי השכלתו, הכשרתו ונסיונו כתנאים מצטברים בלבד ולא כל מקרה בפני עצמו כבקרן הפנסיה .

 
מה הן ההרחבות שניתן לרכוש בנוסף לכיסוי אובדן כושר עבודה ו/או מטריה ביטוחית?

הרחבה לביטול תקופת אכשרה
בקרן הפנסיה קיימת תקופת אכשרה. תקופה שבה החוסך אינו מבוטח על מחלות שקדמו למועד הצטרפותו לתכנית. תקופת האכשרה בקרן הפנסיה היא 60 חודשים, במקרה של הגדלת הכיסוי הביטוחי בקרן או הגדלת השכר תהייה תקופת אכשרה נוספת על גידול השכר. במהלך תקופת האכשרה, משלם העובד על כיסוי ביטוחי, הוא יהיה מבוטח לכל דבר למעט אירועים שקדמו להצטרפותו לתכנית.
המטריה הביטוחים מאפשרת לחוסך לרכוש הרחבה איכותית שתיכנס לתוקף במידה וקרן הפנסיה דחתה את התביעה בשל היותו של החוסך בתקופת אכשרה כהגדרתה בתקנון קרן הפנסיה.
 
הרחבה לביטול קיזוז פיצוי חודשי מגורם ממשלתי
בקרן הפנסיה קיימים חמישה מקרים בהם מתבצע קיזוז מול גורמים ממשלתיים, באפשרות החוסך לרכוש הרחבה לביטול קיזוז זה כך שבמקרה האירוע הביטוחי תשלם הפוליסה קצבה מלאה.
חמשת המקרים בהם מתבצע הקיזוז הם:
• משרד הביטחון נפגעי פעולות איבה
• משרד הביטחון נכי צה”ל
• משטרת ישראל – נכים
• שירות בתי הסוהר – נכים
• ביטוח לאומי – תאונות עבודה ומחלות מקצוע
 
כיסוי למקרה ביטוח לפי הגדרת העיסוק הספציפי
כיסוי זה מכסה מקרה ביטוח של אובדן כושר עבודה לפי הגדרת עיסוק ספציפי, ובתנאי שהמבוטח לא הוכר על ידי קרן הפנסיה באובדן כושר עבודה לפי הגדרת עיסוק סביר.
 
ביטול תקופת אכשרה
כיסוי זה מכסה מקרה ביטוח של אובדן כושר עבודה לפי הגדרת עיסוק סביר, במקרה בו תביעת המבוטח מקרן הפנסיה נדחתה בשל אובדן כושר עבודה בתקופת האכשרה. הכיסוי כולל ביטול של תקופת האכשרה הקיימת בקרן הפנסיה למחלה קיימת של חמש שנים ממועד ההצטרפות לקרן.
 
ביטול קיזוז קצבת הנכות מקרן הפנסיה מול גורם ממשלתי אחר
כיסוי זה מכסה סכומים אותם קיזזה קרן הפנסיה מהפיצוי החודשי המשולם על ידה כנגד תשלומים אותם רשאי המבוטח לקבל מגורם ממשלתי בשל אותו מקרה ביטוחי. בנוסף, בכל שלושת הכיסויים המבוטח יהיה זכאי לשחרור הפרמיה החודשית לקרן הפנסיה ולפוליסה בקרות אירוע הנובע מאבדן כושר מקצועי ו/או ביטול תקופת אכשרה.
 
הרחבות נוספות למטריה הביטוחית
חלק מהיצרנים מאפשרים רכישת תוספות נוספות למטריה הביטוחית, תוספות הקיימות בפוליסת אבדן כושר העבודה החדשה כגון:
• פרנצ’יזה, תשלום הפיצוי החל מהיום הראשון
• הארכת תקופת ההצמדה למדד של הפיצוי מ-24 חודשים ל-60 חודשים
• הגדלת תגמולי הביטוח בתקופת תשלום הפיצוי ב-1% או 2% לשנה בתקופת תשלום הפיצוי 
           וזאת בכדי לשמור על עליית שכר המבוטח במקרה של אי כושר עבודה 
 
פרנצ’יזה, תשלום הפיצוי החל מהיום הראשון
מבוטח שרכש הרחבה זו וזכאי לקבלת תגמולי ביטוח עקב אבדן כושר עבודה מלא או חלקי ייהנה מפיצוי רטרואקטיבי לאחר תום תקופת המתנה של 3 חודשים כך שבחודש הרביעי יקבל פיצוי כפול גם בגין החודש השלישי, ובחודש החמישי יקבל פיצוי כפול גם בגין החודש השני.
 
הארכת תקופת ההצמדה למדד של הפיצוי
הצמדת הפיצוי החודשי למדד המחירים לצרכן לתקופה של 60 חודשים, במקום 24 חודשים הקיימים במוצר הבסיס, לאחריהם יוצמד הפיצוי החודשי למסלול השקעה בסיסי למקבלי קצבה.
 
הגדלת תגמולי ביטוח בתקופת תשלום הפיצוי
על מנת לשמור על עלייה מתונה בהכנסה של המבוטח בתקופת אי הכושר, ניתן לרכוש הרחבה להגדלת תגמולי הביטוח ב-1% או ב-2% לשנה בתקופת תשלום תגמולי הביטוח ולא יותר מ-20 שנות תשלום פיצוי.
 
לסיכום המאמר, מי שחוסך בקרן הפנסיה כדאי שירכוש מטריה ביטוחית. הכיסוי הבסיסי, מעניק לשלושה מקרים בהם הכיסוי לנכות של קרן הפנסיה נחות מהכיסוי בביטוחי מנהלים פתרונות. הרחבה עיסוקית, ביטול תקופת אכשרה וביטול קיזוז מול גורמים ממשלתיים.

שים לב: האמור בכתבה זו מהווה מידע מקצועי כללי בלבד ואינו מובא כתחליף לקבלת ייעוץ פרטני מבעל רישיון.

כל פעולה שנעשית ע”פ המידע והפרטים האמורים בדיוור זה הינה על אחריות המשתמש בלבד. בכל מקרה ספציפי יש להיעזר בבעל מקצוע המתמצא בתחום. לקבלת שרות מקצועי ניתן ליצור קשר.