ב-7 לדצמבר 2017, נשלח מכתב למנהלי חברות הביטוח שכותרתו "שיווק פוליסות אובדן כושר עבודה". במכתב זה, מגדיר הממונה על שוק ההון והחיסכון מתי מותר לשווק כיסוי לאובדן כושר עבודה ומטריה ביטוחית. במסגרת ההברה נקבע כי למובטחים בקרן הפנסיה ניתן להציע רק הרחבות איכותיות לכיסוי הקיים בקרן הפנסיה ולא הרחבות כמותיות.
במאמר זה, נסקור את ההבדלים בין כיסוי אובדן כושר עבודה ולכיסוי הנכות בקרן הפנסיה ואת המשמעות של רכישת מטריה ביטוחית.
ביום 29/09/2016 פרסמה רשות שוק ההון את חוזר “קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה”. החוזר נועד להבטיח תנאי בסיסיים זהים לפוליסת אובדן כושר עבודה יחד עם הרחבות לכיסוי הבסיסי בהתאם לבחירת המבוטח.
"לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה שלא תעלה על שלוש שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה של שלוש שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.
הגדרת נכה בקרן פנסיה (תקנון תיקני)
"נכה – עמית מבוטח שלפחות %25 מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים. קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות תקנון זה".
אז מה ההבדל בין 2 ההגדרות?
רבות כבר נכתב על ההבדלים בין שני הכיסויים. בעוד שהכיסוי בקרן הפנסיה נחשב לכיסוי נחות שבוחן רק את יכולתו של העובד לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו. הכיסוי בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, יבחן גם את עיסוקו של המובטח ערב קרות מקרה הביטוח.
פסק דין בית המשפט לעבודה מיום 09.01.2017 בתביעת ליאור מועלם נגד מנורה מבטחים פנסיה וגמל הבהיר את העקרונות להגדרת המונח "נכות" על פי תקנון הקרן. בית הדין בגיבוי אגף שוק ההון קבע 2 קביעות מהותיות ביותר :
1. די ש"בעבודה" מתאימה לאחת מההגדרות: השכלתו או הכשרתו או ניסיונו על מנת שתיחשב לעבודה מתאימה .ודחה את טענת התובע לפיה ההגדרה צריכה לעמוד בכל 3 התנאים יחד.
2. בנוסף השאלה שתיבחן בעת תביעה, הינה מסוגלות העמית לעבוד בעבודתו או בעבודה אחרת המתאימה לו ולא באם אכן עובד בפועל .
בית הדין בחן את הגדרת מקרה הביטוח בחברות הביטוח למול הגדרת הנכות בקרן הפנסיה והבהיר בקביעתו כי הגדרת הפוליסה דורשת התאמת עבודה לפי השכלתו, הכשרתו ונסיונו כתנאים מצטברים בלבד ולא כל מקרה בפני עצמו כבקרן הפנסיה .
שים לב: האמור בכתבה זו מהווה מידע מקצועי כללי בלבד ואינו מובא כתחליף לקבלת ייעוץ פרטני מבעל רישיון.
כל פעולה שנעשית ע"פ המידע והפרטים האמורים בדיוור זה הינה על אחריות המשתמש בלבד. בכל מקרה ספציפי יש להיעזר בבעל מקצוע המתמצא בתחום. לקבלת שרות מקצועי ניתן ליצור קשר.
